I. 서론
치아 상실은 필연적으로 골흡수를 유발하기 때문에 고정성 보철물이나 치과 임플란트 수복에 있어서 때로는 기능적, 심미적 문제를 일으키기도 한다1. 고전적인 연구에서 발치 후에 치조정이 협측에서 설측으로 이동하는 것을 관찰하였고, 이를 통해 협측골이 좀 더 흡수에 취약하다고 보고되었다2. Araújo와 Lindhe3는 발치와의 흡수를 성견에서 조직학적으로 관찰하였고 ‘bundle bone theory’를 주창하였다. Bundle bone theory란 치주인대가 매입되어 있는 다발골은 치아 의존 조직이기 때문에 발치와 동시에 사라지게 되고, 특히 협측골은 다발골이 차지하는 부분이 많기 때문에 흡수에 취약할 수밖에 없다는 것이다. 최근 발표된 체계적 고찰 연구에 따르면, 수평적으로 3.79 mm, 수직적으로 1.34 mm의 흡수가 발치 후 발생하며, 이러한 흡수는 발치 3개월 이내에 50% 이상 일어난다고 한다1.
위와 같은 흡수는 초기 골폭이 얇거나, 치아의 치조골 내의 상대적 위치가 협측인 전치부의 경우에 두드러진다. 따라서 치조제 보존술은 주로 전치부, 소구치 부위에 집중되어 연구가 진행된 경향이 있었다4,5. 실제로 구치부를 대상으로 한 치조제 보존술 연구는 상대적으로 드물다. 또한 대부분이 파괴 정도가 심하지 않은, 대략적으로 50% 이하의 협측골 파괴를 보이는 발치와를 대상으로 연구를 진행하였다6-9.
임상적으로 가장 수복하기 어려울 것으로 예상되는 결손부는 아마도 심한 파괴를 보이는 만성 염증 상태의 구치부일 것이다. 특히 치료되지 않은 치주염이 오래 방치된 경우 치조골에 골경화(sclerosis)가 발생하면서, 긴 치유 기간 후에도 골 재생이 잘 일어나지 않는 경우를 종종 관찰하게 된다. Kim 등10은 이를 비정상적 치유(erratic healing)라고 명명한 바 있다. 또한 임플란트 주위염으로 임플란트의 발거가 결정되는 경우, 많은 경우에 임상가가 발거를 미루는 경향이 있기 때문에 파괴가 많이 진행된 이후에 임플란트가 제거되기 쉽다. 이 역시 임플란트 제거 후 심한 골결손을 유발하게 된다. 심한 골파괴 상태에서 발치나 임플란트 제거가 문제가 되는 것은 단순히 치조골에 국한되는 것은 아니다. 연조직 역시 심한 함몰이 생기며, 각화치은이 소실되기 때문에 추후 치료의 난이도가 상당히 증가하게 된다.
따라서 치조제 보존술의 궁극적인 방향은 심한 파괴를 보이는 부위를 어떻게 효과적으로 처치할지에 맞춰져야 할 것이다. 이번 증례보고에서는 심한 골파괴를 보이는 부위에 치조제 보존술을 시행한 두 증례에 대해 보고하고자 한다.
II. 증례보고
1. 증례 1
57세 남자 환자가 #46번 치아의 심한 치주염을 주소로 내원하였다. 방사선 사진에서 근단 부위를 넘어선 심한 골파괴와 함께 치조골의 골경화 양상을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 발치 후 자연 치유된다면 추후 치료가 어려워질 것을 예상하여 치조제 보존술을 계획하였다. 염증 조직의 확실한 제거를 위해 판막을 거상하였으며, 발치 후 협측과 근단측으로 연장된 염증성 육아 조직을 철저히 소파하였다. Tetracycline 용액을 cotton ball을 이용하여 발치와벽과 연조직 부위에 적용하였다. 10% 콜라겐이 함유된 탈단백 우골(Bio-Oss®Collagen 250 mg; Geistlich Pharma, Wolhusen, Switzerland)을 과도한 힘을 주지 않으면서 발치와에 적용하였으며 흡수성 콜라겐 차단막(Bio-Gide®; Geistlich Pharma)을 두 겹으로 하여 이식된 탈단백 우골이 완전히 덮이도록 하였다. 판막이 최대한 접합되도록 봉합하였지만, 일차 봉합을 시도하지는 않았다(Fig. 2).
10일 후 봉합사를 제거하였을 때 판막 사이로 콜라겐 차단막이 관찰되었으나 특별한 염증 소견은 없었다. 시간이 지나면서 이차 치유가 일어났으며, 골의 성숙을 위해 4개월을 기다렸다. 협측골의 함몰이 관찰되었으나 초기 골결손 양상에 비해 치조제의 흡수는 최소화되었음이 관찰되었다. Cone-beam computed tomography (CBCT) 소견에서 골결손의 근단측으로부터 골 치유가 일어나고 있음을 관찰할 수 있었다(Fig. 3).
4개월 후 임플란트 식립을 위해 판막을 열고 골을 촉지하였을 때 치주 탐침이 약간의 저항감을 가지고 통과될 정도의 무른 골질을 보였다(Fig. 3). 한 단계 적은 드릴링을 통하여 설측골에 기대어 임플란트를 식립할 수 있을 것으로 판단하였지만, 드릴링의 실패로 상대적으로 골질이 물렀던 협측골이 탈락되면서 임플란트의 고정이 불량해졌고, 임플란트 식립 없이 재차 골이식을 시행하기로 하였다. 탈단백 우골과 흡수성 콜라겐 차단막을 이용하여 골유도재생술을 시행하였다. 치조제 보존술로 치조제의 흡수가 최소화되었기 때문에 이완절개 없이 일차 봉합을 하였다.
Fig. 1. Clinical and radiologic findings at an initial visit of the patient 1. Clinical photograph at an occlusal view (A), clinical photograph at a facial view (B), panoramic view (C).
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
Fig. 2. Ridge preservation procedure. (A) After extraction, huge defect was observed. (B) Bovine bone mineral incorporated with 10% collagen was gently inserted. (C) Flap approximation was attempted without primary flap closure.
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
Fig. 3. Re-entry after 4 months. (A) Horizontal bone collapse was observed. (B) Vertical resorption was minimized. (C) Regenerated bone with soft consistency was observed. (D) The filling of bone substitute was observed in the coronal view of cone-beam computed tomography.
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
2. 증례 2
54세 남자 환자가 #46번, #47번 부위에 식립된 임플란트의 불편감을 주소로 내원하였다. #47번 임플란트는 전장의 2/3, #46번 임플란트는 전장의 1/2을 넘어서는 골소실을 보였으며 각화치은의 심한 소실이 관찰되었다(Fig. 4). 임플란트 제거를 계획하였으며, 환자는 임플란트 제거 후 이 부위를 다시 임플란트로 수복하기를 원하였다. 이미 심한 골파괴가 있었기 때문에 골소실이 추가로 진행된다면 임플란트 식립이 어려워질 것이 예상되어, 임플란트 제거와 동시에 치조제 보존술을 계획하였다.
임플란트 제거를 위해 상부 보철물을 제거한 후 #47번 임플란트는 겸자를 이용하여, #46번 임플란트는 상품화되어 있는 임플란트 제거 기구(FR kit; NeoBiotech, Seoul, Korea)를 이용하여 최소한의 외상을 주면서 제거하였다. 제거된 부위를 충분히 소파한 후 tetracycline 용액을 cotton ball을 이용하여 적용하였다. 두 임플란트 사이의 치조골이 흡수되어 있었기 때문에 10% 콜라겐이 함유된 탈단백 우골(Bio-Oss® Collagen 250 mg)을 반으로 나누어 결손부에 다져 넣었다. 이식된 골 상방부는 두 겹의 흡수성 콜라겐 차단막(Bio-Gide®)을 덮어준 후 일차 봉합하였다(Fig. 5).
10일 후 발사 시 판막의 열개가 관찰되었지만, 감염의 소견은 보이지 않았다. 시간이 지나면서 이차 치유가 일어났으며, 7개월이 지났을 때 임플란트 식립을 위해 접근하였다(Fig. 6). 술 전에 촬영한 CBCT 영상에서 이식된 골은 기존골과 잘 혼화되어 있었고 판막을 거상하였을 때 단단한 골질을 느낄 수 있었다. 직경 4.5 mm, 길이 8 mm의 임플란트(Superline; Dentium, Seoul, Korea)를 식립하였으며 치유 지대주를 연결하였다(Fig. 7). 각화치은의 부족하기 때문에 추후 유리치은이식술을 계획 중이다.
Fig. 4. Clinical and radiologic findings at an initial visit of the patient 1. Clinical photograph at a facial view (A), clinical photograph at an occlusal view (B), panoramic view (C).
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
Fig. 5. Explantation and ridge preservation procedure. (A) After flap elevation, huge defect was observed around the implants. (B) Bovine bone mineral incorporated with 10% collagen was divided into two pieces and packed. (C) Collagen membrane was covered in double layers. (D) Primary flap closure was attempted.
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
Fig. 6. Clinical and radiographic situations after 7 months. (A) Lack of keratinized tissue was observed. (B) Vertical resorption was observed, but the change in vertical ridge height was minimal compared to the initial visit. (C) Regenerated bone was well-blended with the native bone.
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
Fig. 7. Re-entry after 7 months. (A) Regenerated bone with hard consistency was observed. (B) The implant was placed and acceptable stability was achieved. (C) Flap was sutured. (D) Periapical view after implant placement.
Hyun-Chang Lim et al. : Ridge Preservation in the Severly Destructed Alveolar Bone: A Report of Two Cases. Implantology 2016
III. 총괄 및 고찰
치조제 보존술에 대한 최근의 체계적 고찰을 살펴보았을 때, Avila-Ortiz 등11은 치조제 보존술을 시행한 경우 자연 치유된 발치와보다 수평적으로 약 1.89 mm, 수직적으로는 1.89~2.07 mm가 더 확보된다고 하였으며, Willenbacher 등12은 수평적으로는 1.31~1.54 mm, 수직적으로는 0.91~1.12 mm 정도의 이득이 있다고 보고하였다. 이러한 수치적 효과는 임플란트 식립에 임상적으로 도움이 될 것임을 분명하며, 많은 연구에서 치조제 보존술을 시행하였을 때 추가적인 골이식 없이 임플란트가 식립될 수 있었다고 보고하고 있다. 하지만, 치조제 보존술을 시행하지 않은 경우의 임플란트 식립과 골이식술이 치조제 보존술을 시행한 경우에 비해 어느 정도 난이도가 더 요구되었는가를 정량적으로 분석하는 것은 불가능하다. 2015년 European Association of Osseointegration의 consensus report에서도 이에 대하여 보고한 바 있다13.
오랫동안 치료받지 못한 치주염이나 임플란트 주위염은 해당 치아나 임플란트의 제거 후 심한 골결손을 야기하는 경우가 많으며, 치조제 보존술로 이를 극복할 수 있다면 임상적으로 얻는 효과가 상당할 것이다. 다만, 대부분의 기존 연구들이 파괴가 심하지 않은 발치와를 대상으로 했기 때문에, 이 연구들의 결과가 파괴가 심한 경우에도 적용이 될 수 있을지는 이론적 근거가 부족하다. 또한, 기존의 발치와 보존술에 관한 연구에 있어서도 각기 프로토콜이 상이하기 때문에 어떤 프로토콜을 택해야 할지에 있어서도 혼돈의 여지가 있다14. 즉, 발치와의 미세환경에 잔존할 수 있는 염증성 변화는 어떻게 처치해야 하는지, 판막을 거상해야 하는지, 차단막의 적용은 어떻게 해야 하는지, 일차 봉합이 필요한지, 어느 만큼의 치유기간이 필요한지에 대해 아직 제한적 문헌적 근거가 있을 뿐이다11,12,15.
첫 번째 증례에서 4개월 후 접근하였을 때 재생된 골이 관찰되었지만, 골질이 좋지 못하였으며 골혈 형성 도중 협측벽이 소실되었다. 두 번째 증례에서는 7개월의 치유 기간을 설정하였고 치주탐침으로 관통되지 않는 단단한 질감의 재생골을 관찰할 수 있었다. 조직학적 자료를 종합하여 분석한 De Risi 등16의 연구에 따르면 치조제 보존술 후 형성되는 골의 양은 시기별로 큰 차이가 없기 때문에 임플란트 식립을 위해 3~4개월 이상 기다리는 것은 불필요하다고 하였다. 하지만, 초기에 골파괴가 심하여 치유능이 떨어져 있다면, 좀 더 긴 치유 기간, 혹은 치유능을 촉진할 수 있는 다른 방법이 필요할 것으로 생각된다.
또한 이식된 골을 압축하는 과정도 골치유에 영향을 준다는 최근 보고를 주목해 볼 필요가 있다. 기존 연구들에서 골을 이식하는 과정들은 “최소한의 힘으로 압축한다”, “발치와 벽을 향해 압박을 가한다”, “다져 넣는다”, “발치와에 맞게 모양을 만든다” 등등 매우 다양한 방법으로 묘사되어 왔다17-19. 첫번째 증례에서는 블록 형태의 골이식재를 과도한 힘을 주지 않으면서 결손부에 밀어 넣었으나 두번째 증례에서는 불규칙한 결손부로 인해 이식재를 잘라 잘 다져 넣었다. Delgado-Ruiz 등20은 골을 압축하는 힘이 강할수록 이식재가 발치와의 근단부까지 잘 도달할 수 있으며, 압축하는 힘이 약한 경우보다 전체적으로 골형성을 촉진한다고 보고한 바 있다.
첫 번째 증례와 달리 두 번째 증례에서는 일차 봉합을 시도하였다. 두 번째 증례에서 차단막의 노출이 발생하였지만, 첫 번째 증례와 동일하게 이차 치유가 합병증 없이 이루어졌다. 골유도재생술의 원칙을 차용한다면, 일차 치유는 치조제 보존술에 있어 절대적이다21. 하지만 최근 여러 문헌에서, 치조제 보존술에서 일차 봉합은 술기의 난이도를 증가시키고 환자의 불편감을 증가시키는 반면, 조직학적, 임상적 결과에 차이를 발생시키지 않는다고 보고하고 있다6,7,9. 이번 증례는 이전 논문의 결과와 임상적으로는 일치하는 것으로 보이지만, 조직학적인 결과의 뒷받침이 필요할 것으로 생각된다. 또한 두 증례에서 모두 차단막을 두 겹으로 위치시켰기 때문에 노출 시 차단막의 흡수를 지연시켜22,23이식재가 구강 내에 노출되는 것을 지연시킬 수 있었으며, 콜라겐 차단막을 따라 상피의 이주가 효과적으로 이루어질 수 있었던 것으로 생각된다.
첫 번째 증례에서 추가적으로 시행된 골재생술이 이완절개 없이 간단하게 이루어졌다는 점도 주목할 만하다. 치조제 보존술은 골재생의 성패와 무관하게 연조직의 외형을 보존하여 주므로 만약 이차적으로 골이식이 필요한 경우 수술의 난이도를 상당히 감소해 줄 수 있을 것이다. 하지만, 이에 대해서 비용 대비 효과가 반드시 고려되어야 할 것으로 생각된다.
