I. 서론
무치악 부위 임플란트 수복 시 정상적인 교합 및 악간관계를 회복시키는 것이 중요하다. 하지만 상하악골의 전후방 혹은 측방 관계가 심한 부조화를 보이는 경우에는 임플란트 만으로는 교합과 악간관계를 회복시킬 수 없으며, 이러한 경우엔 분절골절단술, 상하악골 절단술과 같은 악교정 수술이 동반되어야 한다. 악교정수술과 임플란트 치료는 구강악안면외과-보철과-교정과의 긴밀한 협진을 필요로 한다.
저자 등은 상하악 다수 치아가 소실된 하악 전돌증 환자에서 악교정 수술을 먼저 시행하고 일정 치유기간이 경과한 후 이차적으로 임플란트를 식립하여 악간관계 및 교합을 정상적으로 회복시킨 증례를 보고하고자 한다.
II. 증례보고
31세 여자 환자가 상하악 다수 치아 소실 및 하악 전돌, 안면 비대칭을 주소로 분당 서울대병원 치과에 내원하였다. 초진 시 #15, 16, 26, 35, 36, 46, 47 치아가 소실된 상태였으며, 하악 전돌증 및 좌측 편위, 중안모 함몰과 장안모 양상을 보였다(Fig. 1). 7개월 전부터 개인치과의원에서 술 전 교정 치료를 시작하였다. 임상 및 방사선사진과 모형 분석을 통해 양악 수술 및 턱끝 성형술을 시행하기로 계획하였다. 수술은 비기관삽관술을 통하여 전신마취를 한 후, 수술 중 출혈 감소 및 술 후 통증 방지를 위해 침윤마취를 추가로 시행하였다. SAS screw를 상하악에 총 8개 식립하고, 4 mm 안모수직 감소 목적의 이부성형설을 위한 골절단술을 시행하였다. 그 후 하악지 시상분할골 절단술과 상악에 Le Fort I 골절단술을 시행하였다. 상악은 #16, 26 치아를 기준으로 5 mm 상방 이동을 한 후 티타늄 금속판과 나사로 고정하였다. 상악 골편 고정 후, 하악의 우측을 13 mm, 좌측을 10 mm 후퇴시키고 티타늄 금속판과 나사로 고정하였다. 장안모 개선을 위해 이부에서 4 mm 수직 골절제술을 시행한 후 금속판과 나사로 고정하였다(Fig. 2).
수술 후 wafer를 이용한 악간고정은 약 4주간 유지하였으며, 주기적인 경과 관찰 및 술 후 교정치료를 시행하였다. 악교정 수술 후 9개월이 되었을 때 전신마취하에서 금속판 제거술과 동시에 다수 임플란트 식립수술을 시행하였다(Fig. 3). 전신마취하에서, 우선 #15-16 부위에 임플란트 식립을 위하여 골막점막피판을 박리한 후 악교정 수술 시 고정하였던 금속판과 나사를 제거하고, 협소한 치조능의 협설측 폭경을 증가시키기 위하여 Frios 골 압축기를 이용하여 치조능 확장술을 시행하였다. #15, 16 모두 Osstem TS III SA 임플란트를 식립(#15: 3.5D/10L, #16: 4D/10L)하였고, 구개측의 임플란트 노출 부위에 골이식을 시행하였다. Osstell 값은 #15에서 61, #16에서 67로 양호한 초기 고정력을 보여 두 군데 모두 치유지대주를 연결하였다. 협측에 부가적으로 골이식을 시행한 후 봉합하였다(Fig. 4). #46-47 부위 역시 박리 후 기존의 금속판과 나사를 제거하고 잔존골 높이를 고려하여 7 mm의 짧은 임플란트를 식립하였다(Osstem TS III SA, #46: 4D/7L, #47: 4D/7L). Osstell 값은 #46에서 37, #47에서 57로 다소 낮은 값을 보여서 하악지 부근에서 블록골을 떼어내어 임플란트의 협측에 microscrew를 이용하여 고정하고 주변에 이종골(Biocera)과 조직접착제(Greenplast)를 혼합하여 이식하였다. 설측에도 임플란트 노출이 발생하여 마찬가지로 골이식을 시행하고, 흡수성 콜라겐막(Ossix)으로 덮은 후 봉합하였다(Fig. 5). #26 부위도 기존의 plate 제거 후 Frios 골 압축기로 치조능 확장술을 시행하고 임플란트를 즉시 식립하였다(Osstem TS III SA 3.5D/10L). Osstell값은 69이었고, 치유지대주를 연결한 후 봉합하였다(Fig. 6). #35-36 부위는 치조능 폭경이 2-3 mm 정도로 매우 협소하였다. 따라서 좌측 하악지에서 채득한 블록골을 소형 나사로 협측에 고정시키고, 수집된 자가골 칩과 이종골(Biocera) 및 동종골(Orthoblast II)을 주변에 이식한 후 흡수성 콜라겐막(Ossix)을 덮고 봉합하였다(Fig. 7). 하악 전치부 하방의 금속판도 이때 함께 제거하였다. 수술 약 4개월 후 #35, 36 부위에 임플란트를 식립하였다(Osstem TS III SA 3.5D/8.5L) (Fig. 8). 그 후 순차적으로 보철 수복을 시행하였고, 보철물은 모두 단일 수복물로 제작하였다(Fig. 9). 악교정 수술을 기준으로 약 5년간 경과를 관찰하였으며, 수술 후 재발이나 감염 등의 후유증이 발생하지 않았으며, 임플란트 주변의 변연골도 모두 양호하게 유지되었다(Fig. 10).
Fig. 5.
Clinical photograph of implant placement procedure at #46, 47 area. (A) Short Implants (Osstem TS III SA, 4D/7L) were installed. (B) Ramus block bone graft was stabilized with microscrew. (C) Xenogenic bone (Biocera) was grafted. (D) Resorbable membrane (Ossix) was covered.
Sang-Yun Kim et al. : Orthognathic surgery and Delayed Implant Placement: A case report. Implantology 2016
III. 고찰
일반적으로 다수 치아, 특히 구치부가 소실되는 경우 시간이 지나면서 수직고경 감소로 인한 하악 전돌증 및 안모 길이의 감소 등 안모의 변화가 발생하게 된다. 그 변화량이 임플란트 등을 포함한 보철적 치료로 회복이 될 수 있는 범위 안에 있다면 치료 방법을 단순화할 수 있으나, 악교정 술식을 동반하지 않고서는 안모의 변화를 회복시킬 수 없는 경우도 종종 있다. 본 증례에서는 상하악 구치부가 여러 개 소실된 환자에서, 하악 전돌증 및 좌측 변위, 중안모 함몰, 장안모 양상을 양악 수술을 통하여 회복시키고, 그 후 임플란트 식립과 골이식을 통하여 교합관계를 회복시켰다.
Lin 등은 악교정 수술과 동시에 임플란트를 식립한 증례 9개에 대하여 보고하였고, 모든 증례에서 임상적으로 정상 범주 안에 해당되는 악간 관계와 안모의 회복을 보였다1. Schoeman 등은 하악 구치부가 소실되어 대합되는 상악 구치부가 정출된 경우, 교합 평면을 회복하여 하악 구치부에 임플란트를 식립하기 위해 상악 구치부를 분절골절단술을 통하여 상방으로 재위치 시킨 증례에 대하여 보고하였고, 임상적으로 양호한 결과와 예후를 보였다2. Fukuda 등은 구순구개열 환자에서, 다수 치아의 선천적 결손 및 중안모가 함몰된 경우 악교정 수술과 동시에 임플란트를 식립한 증례에 대하여 보고하였다3. Butow 등은 악교정 수술과 동시에 임플란트를 식립하여 악안면부와 교합을 재건하는 것을 Implanto- orthognathic reconstructive surgery (IORS)라고 규정하였다4. Kim 등은 하악 전돌 및 다수 치아 소실을 보이는 3명의 환자에게 악교정 수술과 동시에 임플란트를 식립하였으며, 악교정 수술에는 양측성 시상 분할 골 절단술, 이부성형술, 상악 합성골 증대술이 포함되었다. 모든 증례에서 최종 경과 관찰 시까지 하악의 정상적인 기능을 확인하였다5. Weingart 등은 상하악 무치악 상태가 오랜 기간 지속되었을 경우 골결성 3급 부정교합의 악간관계를 보일 수 있다고 하였다. 이 경우 Le Fort I osteotomy를 시행하여 악골 골편을 하방으로 골절시킨 후 전방으로 이동시켜 4개의 금속판으로 고정하여 악간관계를 회복하면서 동시에 임플란트 식립으로 교합 관계의 회복을 도모하였을 때 안정성 있는 결과를 보인다고 밝혔다6. 반면 Khojasteh 등은 심한 3급 골격관계를 가지는 상하악 완전무치악 환자들에 대해 임플란트를 이용한 고정성 의치 치료를 우선 시행한 후 악교정 수술을 통해 3급 골격성 부정교합을 해결한 증례를 보고하였다7.
본 증례에서는 악교정 수술과 임플란트 식립술을 동시에 진행하지 않고 임플란트를 지연 식립했기 때문에 기존의 연구들과는 다른 점이 있다. 이는 국소가속화현상(regional acceleratory phenomenon; RAP)의 이론에 기반을 둔다. 악교정 수술을 하기 위하여 골절단술을 시행하면 RAP 현상이 발생하게 되기 때문에 골개조가 활발해지면서 수술 후 빠른 치아 이동이 일어난다. 이러한 시기를 이용하여 교정치료 기간을 단축할 수 있다는 장점이 있다. 그렇다면 악교정 수술과 동시에 임플란트를 식립하는 것과 악교정 수술을 하고 시간이 지난 후 임플란트를 지연 식립하는 것은 어떠한 차이가 있을지에 대해 생각해보아야 한다. 기존의 많은 연구들에서는 악교정 수술과 임플란트를 동시에 진행하는 것이 치료기간을 단축하면서도 악간관계와 안모를 정상 범주로 회복시킬 수 있다는 것이 결론이었다. 하지만 악교정 수술 시 임플란트를 동시에 식립한다면 RAP에 의한 활발한 골개조가 일어나면서 임플란트의 골유착 실패 혹은 변연골 소실 등의 합병증이 발생할 수 있다8. 본 증례에서는 악교정 수술을 시행한 후 금속판을 제거하는 시기에 임플란트를 식립하였으며, 이후 마지막 경과관찰 시점까지 성공적인 임플란트의 유지 및 생존을 보였다. 약 5년간의 경과 관찰 시 안모 변화의 재발이나 수술 부위 감염, 임플란트의 탈락이나 임플란트주위염 등 후유증이 발생하지 않았고, 환자도 만족할만한 결과를 보였다. 본 논문에서는 단 하나의 증례라는 점, 따라서 악교정수술과 동시에 임플란트를 식립하는 경우와 지연식립하는 경우를 직접 비교하지 못하였다는 한계점이 존재한다. 앞으로는 많은 표본수와 좀 더 장기간의 경과 관찰을 통하여 장기적인 예후 평가가 필요할 것으로 보인다.
