I. 서론
하악 완전 무치악의 치료 시에는 발치 후 의치의 사용기간에 따른 치조제의 흡수 양상, 의치 사용의 적응 정도, 대합치의 상태 등 다양한 요인들을 치료 전 검토하는 것이 필수적이다. 오래전부터 다양한 방법의 임플란트를 이용한 치료들이 소개되었고 성공적으로 사용되고 있으며 또한 다양한 방법의 치료가 가능한 지금은 치료계획 수립 단계에 더 세
밀한 관심과 배려가 필요하다.
임플란트를 이용한 오버덴쳐도 좋은 치료 방법이나 여전히 가철성 보철물의 한계를 가지며, 전방부에 임플란트들을 식립하고 고정성보철물에 의해 구치부를 켄틸레버로 연장하는 전통적인 방법은 구강위생관리는 물론 기계적인 한계에 의한 유지, 관리가 힘든 경우를 흔히 경험한다. 오래전부터 몇몇 증례에서 소수의 임플란트를 이용하여 국소의치의 유지나 안정에 도움을 준 경우들도 보고되고 있다1-3. 임플란트를 이용하여 클래스프를 없애는 경우는 물론 임플란트들을 직접 지대치로 사용하는 경우 등 다양한 치료예가 가능하며4-7, Schneid 등8이 “implant-assisted removable partial denture”라는 용어로 소개하여 널리 사용되고 있다. Ohkubo 등5은 임플란트 후방연장 부위에 임플란트를 사용하여 저작기능의 효율이 매우 증가한 것을 보고하고 있고, 전방부에 임플란트를 이용한 국소의치 증례에서 장기간 임상적으로 만족스러운 결과를 보이는 발표들도 있다9-11. 또한 최근의 연구에서는 부분무치악 또는 완전무치악 환자에서 골이 양호한 곳에 임플란트를 식립하고 고정성 보철물을 사용하여 전통적인 국소의치의 지대치로 사용하는 경우들도 보고 되고 있다12-15. 이에 본 증례에서는 임플란트 식립이 가능한 가용골이 있는 전방부에는 임플란트를 식립하여 자연치 보철물과 유사한 고정성 보철물을 만들고 후방에는 유지, 관리가 편하며 치료방법 또한 널리 알려진 전통적인 후방연장형 국소의치를 사용하여 치료한 예를 보고하고자 한다.
II. 증례보고 1
첫 번째 증례는 53세 여자환자로 조절되는 고혈압 이외에는 특이한 전신병력이 없는 상태로 하악완전무치악의 보철치료를 위해 내원하였다. 대부분의 상악치아는 존재하였으며 일부는 고정성 보철물로 치료된 상태였으며, 특히 하악 좌측 구치부의 심한 수직적 골소실이 관찰되었다(Fig. 1).
좌측 이공은 치조정 높이에 위치하고 있었으며 10년 이상의 하악 국소의치 사용으로 치조제 또한 매우 위축되어 있는 상태였다.
상악 치열을 고려하면 하악에도 다수의 임플란트 식립 및 이를 이용한 고정성 보철물의 제작이 추천되나, 구치부의 골소실 정도 특히 하악 좌측 구치부의 상태로 하악의 양측 이공 전방부에만 임플란트를 식립하기로 하였다. 가철성 임플란트 보철물보다는 고정성 임플란트 보철이 수직고경의 유지 등에 유리하며, 특히 환자는 전치부의 치아를 이용한 구치부 후방연장형 국소의치의 오랜 사용 경험이 있는 상태였다.
환자의 기존의치를 복제하여 중앙선을 표시한 방사선스텐트를 제작하였고, CBCT를 촬영하였다(Fig. 2, 3).
이후 하악 전치부 고정성보철물이 제작 가능한 임플란트 위치를 위한 가이드임플란트 식립을 위하여 인투가이드 소프트웨어에서 더블스캔한 CT 데이터들을 정합하여 임플란트의 위치를 결정하였다(Fig. 4). 결정된 임플란트의 위치대로 드릴링 및 임플란트 식립이 가능하도록 수술용 스텐트를 수술전에 준비하였다(Fig. 5). 국소마취하에서 임플란트를 식립하였고, 수술 전 계획한 위치로의 임플란트 식립을 위하여 스텐트의 전방부의 측방고정용나사로 먼저 고정하였고, #42번 위치에 추가로 드릴링 후 수직고정용나사로 고정한뒤, 펀치방법으로 접근하여 #33, 34, 44 (CMI IS II implant, Noebiotech, Korea) 위치에 임플란트 식립 후, #42위치에 임플란트(CMI IS II implant, Noebiotech, Korea)를 식립하였고 모든 임플란트는 치유나사를 연결하였다. 식립된 4개 모두 직경 4 mm , 길이 10 mm의 임플란트를 사용하였다(Fig. 6-8).
골유착을 기다리는 기간 동안 환자는 임시의치를 연질이장재로 첨상하여 사용하도록 하였다.
수개월 후 픽캡인상법을 이용하여 인상을 채득하였으며, 통법으로 악관관계 채득 후, 캐드캠 타이타늄 개별 지대주 제작을 위하여 각각의 모형을 탁상형 스캐너로 스캔하였다(Fig. 9, 10).
먼저 개별지대주 제작을 위하여 캐드캠 프로그램에서 치아의 형태를 디자인하였고, 디자인된 치아의 형태를 바탕으로 개별 지대주를 제작하였다(Fig. 11).
디자인된 치아는 Envision tech 사의 Pixcera 3D 프린터를 통하여 제작하였다(Fig. 12, 13).
이후 제작된 개별지대주 및 프린팅된 임시치아를 구강내에 시적하여 환자의 교합상태 및 심미, 발음 등을 평가하여 만족할 수준임을 확인하였다(Fig. 14).
이렇게 확인된 수직 고경에 따라 #33, 34, 42, 44의 개별지대주 및 7본의 금속도재 계속가공의치를 서베이드 형태의 프레임워크로 제작하여 구강내에 시적하였고(Fig. 15), 이후 도재를 축성하여 완성하였다(Fig. 16).
하악 전치부 보철물이 완성된 후 하악 국소의치의 제작을 시작하였고, 계획된 2회의 인상 및 프레임워크 제작, 교합관계 인기, 납의치 시적 등을 통하여 국소의치를 제작하여 조절 후 장착하였다(Fig. 17-20). 이후 환자는 상악 전치부 계속가공의치의 문제로 상악 좌측 중절치 및 견치를 지대치로 하는 계속가공의치의 교체가 있었으나, 3년간 특별한 이상 없이 하악 보철물을 사용 중이다(Fig. 21, 22).
III. 증례보고 2
두 번째 증례는 60세 남자 환자로 당뇨로 진단받고 조절 중인 상태로 잘 맞지 않는 상․하악 완전틀니를 사용 중이었다(Fig. 23). 상․하악 의치 모두 의치상의 연장이 부족한 상태로 수직고경 또한 낮게 제작된 상태였다(Fig. 24).
하악의 임플란트 오버덴쳐 등도 고려하였으나 고정성 보철물을 계획하였고, 환자의 경제적인 사정으로 일단 전치부에만 임플란트를 식립하여 고정성보철물과 국소의치를 사용하고 추후 불편 시 또는 경제적인 상황이 개선되면 구치부에 추가로 1개 또는 2개의 임플란트를 추가로 식립하여, 국소의치를 대신 할 고정성 보철물을 조절하여 구치부 보철물을 새로 제작하기로 계획하였다.
기존 사용 중인 의치를 조절하고 복제하여 radiographic stent를 제작 후 CBCT를 촬영하였고 복제된 radiographic stent는 연조직 인기를 위하여 이중 스캔하였다(Fig. 25-27).
준비된 데이터들은 인투가이스 소프트웨어에서 정합하고 임플란트 위치를 결정한 뒤, 수술용 스텐트를 제작하였다(Fig. 28).
이후 수술용 스텐트를 이용하여 4개의 임플란트 (CMI IS II implant, Noebiotech, Korea)를 식립하였고, 골유착을 기다리는 기간 동안 환자는 기존의치에 첨상을 하여 사용하였다(Fig. 29, 30).
픽캡인상코핑(Neobiotech, Korea)을 이용하여 인상을 채득하였고(Fig. 31), 증례보고 1과 같이 캐드캠을 이용한 개별 타이타늄 지대주 및 시적용 임시치아를 3D프린팅을 통하여 준비하였다.
상악 총의치도 전통적인 방법에 따라 동시에 제작하였고, 3D 프린터로 출력한 임시 시적보철물과 함께 도치배열을 확인하였다(Fig. 32).
이후 하악은 국소의치를 위한 디자인을 포함한 서베이드 형태의 #33,34,43,44를 지대치로 하는7-unit PFM(금속도재 계속가공의치)로 제작하였다(Fig. 33, 34).
이후 하악의 국소의치도 제작되었고, 상․하악 보철물은 조절 후 동시에 장착하였다(Fig. 35, 36).
현재 보철 치료 후 2년 6개월 정도의 기간의 경과관찰 중으로 특별한 문제 없이 유지 관리 중이다(Fig. 37).
IV. 총괄 및 고찰
하악 완전무치악의 치료는 임플란트의 역사와 함께한다. 비교적 가용골이 많은 하악의 양 이공 사이에 여러 개의 임플란트를 식립하고 후방으로 연장하여 고정성 보철물을 만드는 방법 이른바 하이브리드, 또는 fixed detachable이라고 불리는 방법이 전통적으로 많이 사용되었으며, 이후 완전무치악 하악에는 임플란트와 임플란트들을 서로 연결하는 형태인 바 형 오버덴쳐 또는 볼, 로케이터 등 연결하지 않는 stud type의 attachment들을 이용한 오버덴쳐 등 다양한 방법이 경우에 따라 고려될 수 있고 또 사용되고 있다16.
임플란트를 국소의치와 복합적으로 사용되는 방법은 그리 오래되지는 않았지만 최근 그 사용 빈도와 관심이 높아지는 방법이다17-19.
부분 무치악에서 임플란트를 최후방 지대치로 혹은 전치부의 클라스프를 없애기 위한 목적으로, 또는 수직고경 안정을 위하여 사용되는 예들의 안정된 예후들이 최근 보고되고 있다2.
위 두 증례에서는 완전 무치악 하악에서 가용골이 있는 전치부위에 임플란트를 식립하고 고정성 보철물을 제작함으로서 후방연장 캔틸레버를 없애고 또 후방연장형 국소의치의 제작은 전통적인 방법을 따르게 되므로 비교적 쉬운 치료법이라 하겠다18,19.
단, 임플란트의 식립위치가 오버덴쳐나 하이브리드 형태 보다는 치아를 제작하기에 좋은 위치에 정확하게 심겨야 하므로, CT 데이터를 기반으로 하는 static guide를 이용한 임플란트 식립은 도움이 된다.
임플란트 식립은 가능한 서로 평행하여야 하며, 나중에 사용될 국소의치에 의해 측방력이 최소한으로 작용할수 있도록 식립되는 것이 좋다.
또한 이렇게 전방부에 임플란트 유지형 써베이드 형태의 브릿지를 사용하고 후방연장 국소의치를 고려하는 경우, 국소의치의 안정과 회전방지를 위하여 주유지장치로 링구얼플레이트가 우선 고려되는 것이 좋겠고, 부가적인 안정을 위하여 브릿지의 원심부는 국소의치의 삽입철거 경로를 고려한 가능한 길고 평행한 가이딩플레인이 그리고 보철물의 설측에는 부가적인 레스트들을 설개하는 것이 좋겠다.
국소의치의 유지를 위하여 전방부 보철물 제작시 계획된 언더컷이 생기도록 도재를 축성하여 의치의 유지장치가 잘 작용하도록 하는 노력 또한 필요하다.
캐드캠 지대주가 계획된 경우라면 캐드캠 지대주 제작을 위해 디자인한 치아를 출력(프린팅 또는 밀링)하여 시적해봄으로서 수직교경, 심미, 발음 등의 평가가 가능하며, 이를 청사진으로 최종보철물을 제작할수 있다17.
V. 결론
완전무치악 하악에서 전방부는 임플란트를 이용한 계속가공의치를 제작하고 구치부는 국소의치를 사용함으로서 후방연장을 줄이며, 치료를 간단히 할 수 있다. 이런 경우 임플란트의 위치는 매우 중요하며, 보철 치료 중 수직교경 등의 확인 또한 중요하다 하겠다. 가상의 보철물을 바탕으로 CT 데이터 등을 이용하여 임플란트의 위치를 결정하고 실행할 수 있는 static guide 수술 법과 캐드캠을 이용한 임시보철물 또는 잠정보철물의 시적을 통하여 치료의 결과를 예상할 수 있으며, 치료 과정에 도움이 된다.
적절히 사용된 디지털 기술은 치료 중 발생할 수 있는 문제를 줄이고 예측 가능한 치료에 도움이 된다.
