Clinical or Case Report

IMPLANTOLOGY. June 2020. 93-102
https://doi.org/10.32542/implantology.202010


ABSTRACT


MAIN

  • Ⅰ. 서론

  • Ⅱ. 재료 및 방법

  •   1. 증례 1

  •   2. 증례 2

  • Ⅲ. 고찰

  • Ⅳ. 결론

Ⅰ. 서론

골유착형 임플란트는 치아가 상실된 경우 시행하는 통상적인 보철치료를 근본적으로 대체할 수 있게 되었고, 이상적인 결손치의 수복방식을 제시하고 있다. 즉 치아우식이나 심한 치주질환으로 인해 잔존치아의 발치가 필요하여 전악 무치악이 되는 경우 총의치, 임플란트 유지 의치 및 임플란트 지지 고정성 보철물의 방법 등으로 치료를 할 수 있다.1 잔존치아 발치후 통상적인 총의치로 보철물을 제작하게 되면 저작효율이 낮고 의치의 장착 및 유지 등이 불편하기 때문에 다수의 임플란트를 이용한 고정성 보철수복을 실시하여 환자에게 기능적, 심리적 만족감을 높일수 있다.2

완전 무치악에 임플란트를 식립하여 수복하고자 한다면 소실된 주위조직 양을 확인하여 결손된 부위를 골이식을 통하여 회복할 것인지 아니면 보철 수복물로 소실된 부위를 회복할 것인지를 사전에 검토해야 한다. 또한 대합 악궁상태, 식립할 부위의 골질 그리고 환자의 경제적 상태도 고려해야 한다.3

결손된 치조골의 회복을 위해서는 골유도재생술을 포함한 다양한 치조골이식술 및 상악동골이식술을 사용할 수 있다.4 특히 상악의 경우 양측 구치부의 상악동의 존재로 인해 임플란트 식립을 위해 골이 부족할 수 있으며 심한 치주염으로 인해 잔존치아 발치시 남아있는 치조골의 부족으로 인해 고정성 보철 수복이 어렵거나 심미적으로 수복하기 어려울 수 있다. 또한 상악구치부 임플란트 식립의 경우 하악에 비해 망상골이 많은 불리한 골질로 인해 초기 고정이 어려운 경우가 많으며 치아상실후 치조골의 흡수와 상악동의 함기화로 상악동저와 치조정과의 거리가 가까워져 충분한 길이의 임플란트를 식립하는데 어려워 성공률이 낮은 것으로 알려져 있다.5

이렇듯 상악동으로 인해 부족한 골의 증대를 위해 상악동골이식술이 1960년대에 Boyne에 의해 최초로 소개된 되었고, 1980년에 Boyne과 James는 자가골을 사용하여 상악동골이식술을 수행하는 구체적인 술식을 보고하였다.6

현재 상악동 함기화로 인해 상악동 구치부의 부족한 골의 재건을 위해 상악동골이식술을 널리 사용하고 있으며 측방접근법, 치조정접근법 등의 술식이 사용되고 있다.7 측방접근법은 판막을 거상한후 외측창을 형성하여 시야가 확보된 상태에서 상악동막을 거상하고 골이식술을 시행하는 방법으로 높은 예지성을 가진 술식으로 인정받고 있으며 높은 성공률을 보인다고 보고 되었다.8

본 증례는 치아우식 및 심한치주염으로 인해 상악잔존치아를 모두 발거한 후 결손된 부위에 치조골이식술을 시행하고 상악동 함기화로 부족한 골의 증대를 위해 측방접근법을 통한 양쪽 상악동골이식술 후 고정성 보철을 위한 다수 임플란트를 식립하여 양호한 결과를 얻었기에 보고 하고자 한다.

Ⅱ. 재료 및 방법

1. 증례 1

55세 여성환자가 상악 잔존치아 치아동요 및 불편감을 주소로 본원에 내원하였다. #23번 치아의 치근단농양 및 #11,12치아의 치주염이 관찰되었으며 #13치아는 치아우식으로 인해 잔존 치근만 남아있는 상태였다(Fig. 1A). 상악 잔존치아를 모두 발치하였으며, 양쪽 상악동골이식술을 동반한 상악 무치악 고정성 임플란트보철을 계획하였다(Fig. 1B).

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Fig. 1.

Pre-operative panoramic view. (A)First visit, (B)Residual teeth were extracted.

상악전악발치 6개월 후에 우측 상악동 골이식술을 시행하였다. 수술부위에 국소마취(2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine, Yuhan, Korea)를 시행한후 수직절개 및 치조정절개를 실시하였으며 판막을 거상하였다(Fig. 2A). 판막거상후 상악동 외측벽을 다이아몬드 라운드 버를 사용하여 제거한 후상악동막을 거상하였다(Fig. 2B). 상악동막 거상후 동종골이식제(Oragraft Ⓡ , LifeNet, USA)와합성골이식제(Osteon II Ⓡ , Genoss, Korea)를 섞어서 조직접착제(Tisseel Ⓡ , Baxter, Vienna, Austria)를사용하여 이식제의 고정 및 형태유지를 위해 상악동골이식술 및 수평적 치조골 결손부위에 골이식을 시행하였다(Fig. 2C). 상악동 외측창 부위 및 치조골이식술 부위에 흡수성콜라겐막(Collagen membrane Ⓡ , GENOSS, Korea)을 사용하여 골유도재생술을 시행하였으며 수평매트리스봉합을 사용하여 막을 고정하였다(Fig. 2D). 골증대술후 치주판막은 골막감장절개를 시행하여 3-0 봉합사 (SURGIFT Ⓡ , AILEE, Korea)로 장력없이 연속잠금봉합을 시행하였다(Fig. 2E).

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Fig. 2.

Intraoral views of right sinus graft procedure with horizontal ridge augmentation. (A)Full-thickness flap was elevated, (B)The maxillary sinus lateral window was opened and sinus membrane was elevated, (C)The sinus and horizontal ridge defect were augmented with granules of allograft and alloplast mixed with a fibrin sealing system, (D)Complete site coverage with collagen membrane, (E)The flap was sutured with continuous locking.

좌측 상악동골이식술은 우측 상악동수술 한달 뒤에 시행되었다. 우측과 마찬가지로 국소마취 후수직절개 및 치조정절개를 시행하여 판막을 거상하였으며(Fig. 3A) 상악동 외측벽에 외측창을 형성한후 (Fig. 3B) 조직접착제를 사용하여 이식제의 형태를 잘 유지하게 하여 상악동골이식술 및 수평적으로 결손된 치조골에 골이식을 시행하였다(Fig. 3C). 골이식부위에 흡수성콜라겐막을 사용한후(Fig. 3D) 치주판막을 연속잠금봉합으로 장력없이 봉합하였다(Fig. 3E).

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Fig. 3.

Intraoral views of left sinus graft procedure with horizontal ridge augmentation. (A)Full-thickness flap was elevated, (B)The maxillary sinus lateral window was opened and sinus membrane was elevated, (C)The sinus and horizontal ridge defect were augmented with granules of allograft and alloplast mixed with a fibrin sealing system, (D)Complete site coverage with collagen membrane, (E)The flap was sutured with continuous locking.

수술 직후 파노라마 방사선사진을 촬영하였으며 양측 상악동 및 치조골 결손부위의 골이식이 양호한 상태로 유지되는 것을 확인하였다(Fig. 4).

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Fig. 4.

Panoramic view after left sinus graft.

좌측 상악동골이식술 6개월 뒤 상악 전악 임플란트 일차수술을 시행하였다. 국소마취하에 판막을 거상하였고 이때 골이식부위가 양호한 상태로 골이 형성되어있는 것으로 보였다(Fig. 5A). 전악무치악 고정성 보철을 위해 가이드 핀으로 임플란트 식립위치를 확인하였고(Fig. 5B), 이후 10개의 임플란트 (Superline Ⓡ , Dentium, Korea)를 식립 하였다(Fig. 5C). 임플란트 식립 9개월 후 이차수술을 시행하였으며 (Fig. 5D) 연조직 치유 후 상악 무치악 고정성 임플란트 보철을 제작하였다(Fig. 6).

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Fig. 5.

Intraoral views of implant surgical procedure. (A)First surgery flap elevation, (B)Guide pins were inserted, (C)Implnats were inserted, (D)Second surgery with healing abutment connection.

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Fig. 6.

Panoramic view after final restoration setting.

2. 증례 2

49세 여성 환자가 상악 보철물 동요 및 동통을 주소로 본원에 내원하였다(Fig. 7A). 잔존치아는 심한 치주염으로 인해 동요가 심하여 전악발치를 시행하였고 양측 상악동골이식술 및 치조골이식술을 동반한 임플란트 식립 후 상악 고정성 임플란트 보철을 계획 하였다(Fig. 7B).

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Fig. 7.

Pre-operative panoramic view. (A)First visit, (B)Residual teeth were extracted.

발치 2개월 뒤 상대적으로 치조골 결손이 심하지 않은 우측부터 상악동골이식술 및 수평적으로 결손된 치조골부위에 동종골(Tutoplast Ⓡ , Tutogen Medical, Germany)과 이종골(Bio-oss Ⓡ , Geistlich Biomaterials, Switzerland)을 혼합하여 조직접착제(Tisseel Ⓡ , Baxter, Vienna, Austria)를 사용하여 이식제의 고정 및 형태를 유지하며 치조골이식술을 시행하였다(Fig. 8A and 8B). 골이식술후 흡수성막 (Lyoplant Ⓡ , B.Braun, Germany)을 사용하여 이식된 골을 피개하였으며(Fig. 8C) 치주판막은 골막감장절개를 시행하여 장력없이 봉합을 시행하였다(Fig. 8D).

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Fig. 8.

Intraoral views of right sinus graft procedure with horizontal ridge augmentation. (A)The maxillary sinus lateral window was opened, (B)The sinus and horizontal ridge defect were augmented with granules of allograft and xenograft mixed with a fibrin sealing system, (C)Complete site coverage with collagen membrane, (D)The flap was sutured with continuous locking.

우측 상악동골이식술 2개월 후 좌측 상악동골이식술 및 수평적 치조골결손부에 골이식술을 시행하였다(Fig. 9A and 9B). 동종골(Tutoplast Ⓡ , Tutogen Medical, Germany)과 이종골(Bio-oss Ⓡ , Geistlich Biomaterials, Switzerland)을 혼합하여 조직접착제를 사용하여 이식제의 고정을 용이하게 하여 치조골이식을 시행하였으며 골이식후 흡수성막(Lyoplant Ⓡ , B.Braun, Germany)을 사용하였고 (Fig. 9C), 치주 판막은 연속잠금봉합으로 장력없이 봉합하였다(Fig. 9D).

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Fig. 9.

Intraoral views of left sinus graft procedure with horizontal ridge augmentation. (A)The maxillary sinus lateral window was opened, (B)The sinus and horizontal ridge defect were augmented with granules of allograft and xenograft mixed with a fibrin sealing system, (C)Complete site coverage with collagen membrane, (D)The flap was sutured with continuous locking.

좌측 상악동 수술 6개월뒤 상악 임플란트 일차수술을 시행하였다. 국소마취하에 판막을 거상하였고(Fig. 10A), 가이드 핀을 삽입하여 식립할 임플란트 위치를 확인하였다(Fig. 10B). 임플란트 위치를 확인후 전악 고정성 보철을 위한 임플란트(Implantium Ⓡ , Dentium, Korea)를 식립하였다(Fig. 10C). 임플란트 일차수술 6개월후 이차수술을 시행하였으며(Fig. 10D), 연조직 치유 후 임플란트 보철이 제작되었다(Fig. 11).

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Fig. 10.

Intraoral views of implant surgical procedure. (A)First surgery flap elevation, (B)Guide pins were inserted, (C)Implnats were inserted, (D)Second surgery with healing abutment connection.

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Fig. 11.

Panoramic view after final restoration setting.

Ⅲ. 고찰

완전 무치악 환자에 임플란트를 식립하여 저작기능을 수복하고자 한다면 적절한 임플란트의 갯수 및결손된 골상태를 파악하여 골이식수술 방법등을 사전에 확인해야 하며 환자의 요구, 연령, 의치장착 경력, 전신건강, 경제적 여건 그리고 대합치 상태등을 고려해야 한다. 특히, 상악무치악인 경우 상악동함기화로 인한 상악동골 이식술이 필요한지의 유무를 검토해야 한다.9

상악 무치악 부위는 생리적, 기능적 회복을 하기위한 시술에 해부학적 취약점과 제약점이 있는 곳이다. 상악골은 골질이 약하여 치아가 상실되면 치조제 흡수가 다른곳에 비해 심하게 일어나고 상악동과 인접해 있어, 상악동의 함기화까지 일어나면 임플란트를 시술하기에 치조골 고경이 부족해 진다. 이러한 제약을 극복할 수 있는 예지성 높은 술식으로 상악동골이식술이 이용되고 있다.

상악동저까지 잔존 치조골량이 임플란트 성공과 실패 및 치유기간 설정에 중요한 역할을 한다고 알려져 있다. 상악구치부의 잔존 치조골의 높이에 따라 5 mm이상 치조골이 남아있는 경우 치조정접근법을 이용하여 상악동점막을 거상하면서 임플란트를 같이 식립하거나 잔존치조골이 5 mm 이하일 경우 측방접근법 이용하여 상악동골이식술후 지연임플란트 수술을 시행할 수 있다.10

본 증례에서는 남아있는 치조골양이 1~2 mm정도로 많이 부족하여 측방접근법을 사용하여 상악동골이식술을 시행하였으며 6~7개월 경과뒤 임플란트 식립을 하였고, 이때 양질의 골이 생성되어있어서 임플란트를 적절한 위치에 식립할 수 있었다.

Wallace 8 등은 상악동이식술에 관한 연구에서 상악동골이식술 후 임플란트를 식립하였을 때 일반적인 성공률과 차이가 없다고 보고 하였다. 이러한 상악동골이식술의 성공은 골이식술의 원칙을 준수했는지 여부에 달려 있다. 즉 골편의 고정이 중요하며 초기 치유기간 중 재혈관화가 이루어지면서 양호한 생착이 이루어 져야 한다.11

상악동골이식술시에 측방접근법을 사용하였을 때 측벽을 차단막을 사용하여 피개하는 것이 골이식재의 움직임과 연조직 침투를 방지함으로써 골형성을 증가시키고 임플란트 생존율을 높을수 있다고 생각되어 진다.12 또한 골이식술을 위해 입자형 골이식재를 사용할 때 조직접착제를 사용함으로써 입자들의 유동성을 방지하고 결국 골치유를 촉진시킬 수 있다고 보고하였다.13

본 증례에서도 측방접근법을 사용하여 상악동골 이식술을 시행하였으며 동종골 및 합성골 혹은 동종골 및 이종골을 혼합하였고 이때 이식편의 고정을 위해 조직접착제를 사용하여 이식편의 고정을 얻어 양질의 골을 얻을 수 있었으며, 측방접근법을 위해 형성된 측벽은 흡수성 차단막으로 피개하여 임상적으로 좋은 결과를 얻었다.

Ⅳ. 결론

본 임상증례에서 심한 치주질환이나 치아우식으로 인해 상악잔존치아 발거를 시행한 후 골결손부가 존재하거나 상악동 함기로화 인해 잔존치조골이 부족한 경우 조직접착제를 동반한 치조골이식술 및상악동골이식술을 시행하여 양질의 골을 획득하여 기능적, 심미적으로 성공적인 임플란트 식립수술을 시행할 수 있었다.

Acknowledgements

이 논문은 2020년도 원광대학교의 교비지원비에 의해서 수행됨.

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