I. 서론

임플란트 치료는 중·장기적으로 높은 생존율과 성공율을 보이기 때문에 다양한 원인으로 인한 치아상실을 회복시켜주는 예지성이 높은 치료방법으로 간주되고 있다¹. 임플란트의 발전과 함께 오랜 기간 논란의 대상이 되어왔던 것이 바로 임플란트의 식립시기이다. 임플 란트 치료 도입의 초기에는 발치 후 6-8개월간 기다렸다가 임플란트 매식체를 식립하는 Brånemark식의 지연 식립 방식(late placement technique)이 주로 행해졌는데², 이는 골융합(osseointegration)이라는 개념을 토대로한 근대의 치과용 임플란트의 발전이 주로 오랫동안 무치악으로 지내 치유가 완료된 완전 무치악 환자의 저작능력 회복을 목적으로 발달했기 때문이다³

그러나 이후 부분 무치악 환자의 임플란트 치료 수요가 급격히 증가하고, 단일 치아 결손의 임플란트 대 체가 많아지면서 기존의 식립 방식에서 파생되는 문제점들이 크게 대두 되었다. 첫째로, 발치 후 치유기간 동안 발치와에서 연조직 변화를 동반한 ³차원적인 치조골 흡수가 일어난다는 점이다. 두번째로, 기존의 방식으로는 발치 후 치유기간만큼 치료기간이 길어질 수밖에 없다는 것이며⁴, 세번째로, 수술 횟수(surgical intervention)가 증가하는 만큼 경제적, 시간적 손실과 함께 감염의 위험도 증가할 수 있다는 점이다⁵.

1978년 Schulte 등⁶에 의해 발치 후 바로 발치와에 임플란트를 식립하는 ‘즉시 식립 임플란트’라는 술식 이 처음 소개된 이래로, Chen 등7, Quirynen 등⁸ 및 Chen과 Buser⁹에 의해 즉시 식립 임플란트에 대한 연 구가 활발히 진행되면서 임플란트의 식립 시점이 치과의료계에서 본격적으로 중요한 화두가 되었다. 1993년 Wilson과 Weber¹⁰가 임플란트의 식립 시점을 즉시(immediate), 최근(recent), 지연(delayed), 만 기(mature)라는 용어를 사용해 분류한 것을 계기로 다양한 정의들이 등장하였는데, Hämmerle 등¹¹은 2004년 컨센서스(consensus statement)를 발표해 각 단계의 명확한 정의를 내리며 네 단계(Type 1-4)로 분류할 것을 제안하였다. 이 분류 시스템은² 008년 ITI (International Team for Implantology)에서 Chen 과 Buser¹²에 의해 재정비되어 즉시 식립(immediate, 발치 당일에 임플란트 식립), 조기(early, 4-8주 후; 연조직 치유 후), 조기(early, 12-16주 후; 부분적 골조직 치유 단계), 후기(late, 6개월 후; 완전한 골조직 치 유 후 식립)와 같이 정의 되었으며, 이후 현재까지 공통된 기준으로 널리 쓰이고 있다

빠르게 발전하고 있는 현대사회에서는 치료의 안정성과 성공률을 기본으로 하면서 심미성과 간편함 그 리고 신속성에 대한 요구가 함께 증대되고 있는 실정이다. 따라서 즉시 식립 방식의 임플란트 시술에 대 한 수요는 점점 증대될 것이라고 예측되며, 임플란트 치료 계획을 수립함에 있어서 임플란트 식립 시점은 더욱 주된 고려 사항 중 하나가 될 것이다. 최근 이러한 흐름에 발맞춰 즉시 식립 방식의 임플란트 시술에 대한 여러 연구들이 진행되고 있으나 장기간의 관찰은 아직 적으며 특히 국내에서 시행된 즉시 식립 임플 란트 시술의 경우 관련 연구가 미미한 실정이다. 따라서 이번 임상연구를 통해 국내에서 즉시 식립방식으 로 시술된 임플란트의 장기적 누적생존율을 살펴보고, 생존율에 영향을 줄 수 있을 것이라고 예상되는 여 러 위험 요소들을 분석하여 통계적으로 유의미한 연관성이 있는지 살펴보고자한다

II. 재료 및 방법

1. 연구 대상

본 연구는 전자의무기록(EMR) 시스템을 바탕으로 하는 후향적 연구로서, 2006년 1월부터 2016년 10 월까지 서울대학교 치과병원의 임플란트 진료센터에서 한 명의 치주과 전문의(Y. K)로부터 즉시 식립의 방식으로 임플란트 시술을 받은 환자들 중 임플란트 식립 후 최소 1년 이상의 추적 관찰이 가능하였던 환자만을 대상으로 하였다. 이 기준에 부합하는 환자는 총 120명으로(여성 66명, 남성 54명), 시술된 임플란 트의 수는 185개 이며, 실패한 경우를 제외한 연구 대상의 평균적인 추적 기간은 4.67년(표준편차 2.96년), 최장 관찰 기간은 11.6년이었다.

연구대상의 환자 관련 요인, 임플란트 관련 요인, 수술기법 관련 요인 중에 생존율에 영향을 줄 수 있을 것이라고 예상되는 위험 요소들을 다음과 같이 선정하여 세부사항들을 조사하였으며, 각 항목별로 통계 적 분석을 시행하였다.

2. 연구방법

1) 평가방법

임플란트의 생존기간은 매식체 식립일로부터 실패를 확진하여 임플란트를 제거한 시점까지로 설정하 였으며, 연구대상이 중도 이탈한 경우 마지막으로 내원한 날까지의 기간으로 계산하였다. 누적생존율을 집계하기 위한 각 임플란트의 생존 여부는 Buser 등¹³과 Cochran 등¹⁴이 제안한 기준을 따라 임상적, 방사 선학적으로 평가하여 다음과 같은 조건에 충족하는 경우만을 생존으로 간주하였다

① 골융합에 성공하고 최종 보철물 장착이 이루어져 현재 동요도 없이 기능 중인 임플란트
② 방사선 사진 상에서 임플란트 주위에 방사선 투과상이 없는 임플란트
③ 지속적이거나 비가역적인 통증, 감염, 이상 감각이 없는 임플란트¹⁵
④ 누공 등 임플란트 주위 감염 증상이 지속적이지 않고, 재발하지 않는 상태

2) 통계적 분석

① 누적생존율 분석 : 생명표(Life table) 분석법
총 185개 임플란트의 11년 누적생존율은 생명표(Life table) 분석을 통하여 산출해내었다

② 위험 요인 분석 : Kaplan-Meier, Log-rank, Cox비례위험모델(proportional hazard model)
임플란트의 생존 여부에 영향을 미칠 것으로 추측되는 위험 요인들을 주요 변인으로 설정하여 Kaplan-Meier법을 사용하여 즉시 식립 임플란트의 누적생존율 변화를 관찰하였으며, 각 요인의 위험도는 Log-rank법을 이용해 통계적으로 검정하였다. 또한 각 위험 인자들이 복합적으로 작용할 때 임플란트의 생존율에 미치는 영향력을 상대위험도로 계량화하여 평가하기 위하여16 Cox비례위험모델을 이용해 통계적 분석을 실시하였다.

모든 통계 결과는 유의수준5 % 미만일 때 유의한 차이가 있는 것으로 간주하였다

III. 결과

1. 누적생존율

2006년부터 2016년까지 11년의 기간 동안 총 120명의 환자에게 185개의 임플란트가 즉시 식립의 방 식으로 시술되었으며, 평균 추적 관찰 기간은 4.67년(표준편차 2.96년)이었다. 이 중 13명의 환자, 16개의 임플란트가 중도 실패하여 총 169개(91.35%)가 생존하였으며, 생명표 분석을 통해 살펴본 즉시 식립 임 플란트의 5년, 11년 누적생존율은 각각 90%, 90%이었다(Table 1).

2. 위험인자 분석

1) 환자 관련 요인

① 식립 당시 연령

수술 시점에서의 환자의 연령별 분포는 만 18~84세 였으며, 평균 60.06±12.02세 였다(Fig. 1). 연령별 분류는 노인복지법(1981)의 기준에 따라 법적 노인연령층인 만 65세를 기준으로 두 그룹으로 나누어 분 석을 진행하였다. 65세 미만에서 105개의 임플란트가 식립되고 그 중 6개가 실패하였으며, 65세 이상에 서는 80개 식립 중 10개의 실패가 발생하였다. Kaplan-Meier분석을 통해 살펴본 65세 미만과 이상의 11 년 누적생존율은 각각 94.3%, 87.5%였으며(Table 2), Log-rank시험으로 통계적 유의성을 검정하였을 때 식립 연령은 임플란트 생존율에 영향을 주는 요소가 아니었다(p=0.11).

Fig. 1. The distribution of the placed implants according to gender and age.

② 성별

연구기간동안 여성 환자에게 90개의 임플란트가 식립되고 8개가 실패하였으며, 남성 환자에서는 95개 가 식립되고 8개가 실패하여 Kaplan-Meier 분석을 통해 살펴본 각각의 11년 누적생존율은 여성에서 91.1%, 남성에서 91.6%로 조사되었다(Table 2). 두 요인 간 생존율의 차이는 통계적으로 유의미하지 않 다는 것이 Log-rank시험을 통해 검증되었다(p=0.86).

③ 식립 위치

악궁별 식립 위치에 따라(Table 3) 상악에 식립된 105개의 임플란트 중 8개의 실패가 발생하였고, 하악 에서는 80개의 임플란트 중 8개의 실패가 발생하여 누적생존율은 각각 92.4%, 90.0%였다(Table 2). 치열 별로는 전치부에 73개가 식립되고 8개가 실패하였으며, 구치부에 112개가 식립되고 8개가 실패하여 각 각의 누적생존율은 89.0%, 92.9%로 집계되었다(Table 2). Log-rank시험으로 통계적 검정을 시행하였을 때, 상·하악의 유의확률은 0.60, 전·구치부의 경우 0.39로 둘 다 누적생존율에 유의미하게 차이를 주는 인 자가 아니라는 분석 결과가 나왔다.

1) 상호작용 메시지와 이용자반응의 상관관계

모든 상호작용 메시지는 이용자반응과 유의한 양의 (p<0.05) 상관관계가 나타났다(Table 4).

④ 기왕력

•고혈압 유무

총 133개의 임플란트가 고혈압 병력이 없는 환자에게 식립 되었으며 그 중 관찰기간 동안13 개의 실패 가 발생하여 누적생존율은 90.2%를 기록하였다. 한편 52개의 임플란트가 고혈압환자에게 식립되었고, 그 중 3개가 실패하여 누적생존율은 94.2%였다(Table 2). 그러나 두 인자 간의 차이는 통계학적으로 유의 미하지 않았다(p=0.36).

•당뇨병 유무

당뇨 병력이 없는 환자에게 식립된 임플란트는 167개 였으며, 그중 13개가 실패해 누적생존율은 92.2% 였다. 반면 18개의 임플란트가 당뇨병 환자에게 식립되고, 그중 3개가 실패하여 누적생존율은 83.3%로 계산되었다(Table 2). 그러나 이 또한 Log-rank시험을 진행하였을 때 통계적으로 유의미한 차이가 아니 었다(p=0.20).

⑤ 흡연 여부

연구 대상자 중 비흡연자에게 식립된 임플란트는 총 170개 였으며, 이 중 15개가 실패하여 91.2%의 누 적생존율을 보였다. 흡연자에게 식립된 임플란트는 15개이며 이 중 1개가 실패하여 93.3%의 누적 생존 율을 보이는 것으로 조사되었으며(Table 2), 두 인자 간 생존율의 유의미한 차이는 없었다(p=0.83).

환자와 관련된 위험 요인들을 Cox비례위험모델을 이용하여 분석한 결과는 Table 4와 같다. 다변수분 석 결과 숙주 관련 요인 중 임플란트의 생존율에 유의미하게 영향을 미치는 인자는 없었다.

2) 임플란트 관련 요인

① 임플란트 종류

사용된 임플란트의 종류는 총 4종류로, 대부분의 경우 Keystone Dental사의 Restore RBM이 식립되었 으며 각 임플란트 별 생존율에 통계학적 유의미한 차이는 없었다(Table 5) (p=0.63).

② 직경

임플란트 매식체의 직경은 세 분류로 나누어 분석을 시행하였다. 3.75 mm 미만(narrow)의 경우 34개 가 식립되었고, 2개가 실패하여 누적생존율이 94.1%였으며, 직경 3.75 mm 이상 4.5 mm 이하(Regular) 는 140개가 식립되고, 14개가 실패하여 90.0%의 누적생존율을 보이는 것으로 조사되었다. 4.5mm 초과 (wide)의 직경을 가지는 임플란트는 총 11개가 식립되고 0개가 실패하여 100%의 누적생존율을 보였다 (Table 5). 그러나 임플란트 직경의 차이는 통계학적으로 누적생존율에 유의미한 영향을 주는 인자가 아 니었다(p=0.96).

③ 길이

임플란트 매식체의 길이는 10 mm를 기준으로 두 그룹으로 나누어 평가를 진행하였다. 10 mm 미만은 2개가 식립되고 0개가 실패하여 100%의 누적생존율을 보였고, 10 mm 이상은 183개가 식립되고 그중 16 개가 실패하여 91.3%의 누적생존율을 나타내었다(Table 5). 그러나 임플란트 매식체 길이의 차이는 임플 란트의 생존율에 유의미한 영향을 미치는 인자가 아닌 것으로 조사되었다(p=0.65).

3) 수술기법 관련 요인

① 골증강술의 시행 여부

임플란트의 식립과 골증강술이 함께 시행된 경우는 107건으로 자가골 또는 Bio-Oss (Geistlich Pharma, Switzerland)와 OCS-B (NIBEC, Korea)의 이종골이 사용되었다. 이 중 총 8개가 실패하여 누적생존 율은 92.5%였으며, 골증강술이 미시행되었던 78건의 수술에서는 8건의 실패가 발생하여 89.7%의 누적 생존율을 보이는 것으로 조사되었다(Table 6). 그러나 골증강술의 시행 여부는 임플란트 생존에 유의미한 영향을 미치지 못하였다(p=0.48).

② 수술 방식

임플란트 수술은 1단계 또는 2단계로 진행되었으며, 1단계로 진행된 경우는 90건, 2단계의 경우 170건 이었으며 각각 9건, 7건의 실패가 발생하여 누적생존율은 90.1%, 92.6%로 계산되었다(Table 6). 두 수술 방식의 차이를 Log-rank를 이용해 검정한 결과 수술 방식의 차이가 임플란트 생존율에 영향을 주지는 못 하였다(p=0.59).

4) 실패한 임플란트 분석

Table 7은 이 연구에서 실패로 기록된 임플란트를 분석한 표이다. 임플란트의 실패 여부는 임상적 평가 와 방사선학적 평가를 종합하여 이루어졌으며, 관찰기간 동안 전체 185개의 임플란트 중 총 16개(8.65%) 에서 실패가 발생하였다. 식립 후 1년 이내에 실패가 발생한 경우가 12건(75%)으로 가장 많았으며, 그 중 9건은 상부 보철물이 올라가기 전인 초기단계에서 실패가 일어난 것으로 조사되었다

실패한 임플란트에서 환자의 평균 연령은 63.38세였으며, 실패 전까지의 평균 생존기간은 0.9년, 식립 부위는 전치부에서 8건(50%), 구치부에서 8건(50%)으로 집계되었다. 실패원인으로는 골융합 실패로 인 한 동요도가 가장 많았으며, 의치에 의한 외상, 하치조신경 손상 등도 있었다. 후기 단계 실패로는 임플란 트 주위염으로 인한 것이 일반적이었으며, 본 연구에서는 대부분 상부에 가철성 국소의치를 지지하는 상 황에서 발생하였다

Ⅳ. 고찰

본 연구에서 조사한 즉시 식립 임플란트의 5년, 11년 누적생존율은 각각 90%, 90%로 산출되었다. 이는 식립 시기(Type 1-4)를 구분하지 않고 치과용 임플란트의 누적생존율에 관한 메타분석연구⁹ 를 진행한 Chen과 Buser의 연구결과(평균 누적생존율 95%) 보다는 다소 낮았지만 즉시 식립 임플란트 누적생존율 에 대해 연구한 일부 선행 연구들17,18과 비교하였을 때 유사한 결과이다. 일부 연구들의 경우¹⁹ 즉시 식립 임플란트의 더 높은 누적생존율 발표하였으나 이 경우 추적 관찰 기간이 짧거나 혹은 조절되지 않는 전신질병, 흡연습관, 구강위생 불량 등 임플란트 식립 시 생존율에 영향을 줄 수 있는 요소들을 제외하고 연구가 진행되어 이번 연구결과와 다소 차이를 보이는 것으로 해석된다

임플란트의 식립 시기를 구분하지 않고 누적생존율을 분석한 선행 연구들을 살펴보면 매우 다양한 인 자들이 생존율에 영향을 줄 수 있음을 알 수 있는데, 이와 관련하여 환자 관련 요소, 술자 관련 요소20, 임플 란트 크기나 표면 처리 등의 재료관련요소, 상부 보철물 관련 요소, 식립 위치 등 매우 다양한 인자들이 보 고 되고 있다18. 2017년 Jemt 등이 발표한 연구에 따르면 임플란트 실패율에 흡연 습관이 2.11배 더 기여 하며, 수술기법으로 2단계 수술기법을 선택하였을 때 1단계와 비교하여 1.67배, 식립 위치가 하악일 때 2.63배, 임플란트 종류가 NobelActive CC일 때 2.48배 실패율이 유의미하게 높아진다는 연구결과를 발 표하였다21. Anner 등22에 따르면 흡연 습관뿐 아니라 유지치주치료(supportive periodontal treatment)의 시행여부가 임플란트의 생존율과 밀접한 관련이 있다는 연구결과가 보고되었다

즉시 식립 임플란트에 초점을 맞춰 생존율에 영향을 주는 위험인자들을 분석한 연구들을 살펴보면, Urban 등5은 즉시 식립 임플란트의 생존율에 크게 영향을 주는 것은 흡연 습관이며 특히 구치부에서 생존 율의 차이를 보인다고 주장하였다. Barone 등20은 즉시 임플란트의 생존율에 가장 크게 영향을 주는 인자 는 술자의 경험이라는 연구 결과를 발표하였으며, Ketabi 등23은 구치부에 즉시 식립 임플란트를 시술한 연구들의 메타분석을 통해 매식체의 직경이 ultra-wide (>6-9 mm)일 때 더 작은 직경일 때에 비해 실패율 이 높다고 하였다. 이 외에도 치주의 상태24, 치주병의 선행 유무25가 즉시 식립 임플란트의 생존율에 영향 을 주는 인자임을 주장하는 연구들도 있는데, Wagenberg 등26에 따르면 치주적인 원인에 의한 발치가 선 행된 후 즉시 식립 임플란트가 시행되었을 경우 임플란트의 실패율이 2.3배 높으며, 술 후 amoxicillin의 처방을 받지 않은 환자는 실패율이 3.34배까지 증가한다고 주장하였다

본 연구에서는 연령, 성별, 식립 위치, 기왕력(고혈압, 당뇨), 흡연 여부, 임플란트의 종류, 직경, 길이, 수 술방법, 골증강술 시행 여부 등 생존율에 영향을 줄 것으로 예상되었던 위험 인자들이 임플란트의 생존율 에 유의미한 영향을 주지 않는다는 결과가 도출되었는데, 이는 즉시 식립 임플란트의 누적생존율을 주제 로 하는 선행된 다른 연구들18,19 과도 같은 결과이다. 이것은 본 연구의 절대적 표본수가 크지 않아 임플란 트 종류 등과 같이 한 쪽으로 표본의 수가 치우쳐진 인자들이 있었기 때문으로 생각되며, 한 명의 전문가 에 의해 시행된 결과만을 추적하였기 때문에 술자의 숙련도에 따른 결과 차이는 처음부터 확인할 수 없는 한계가 있었다. 또한 무작위 대조시험이 아닌 사전에 많은 변인들이 통제될 수 있는 후향적 연구이기 때 문에 특별히 하나의 위험인자를 찾을 수 없었을 가능성도 존재한다

한편 이번 연구에서 5년, 11년 누적생존율이 각각 90%, 90%로 동일하다는 점에 주목할 수 있는데, 실 패한 16개의 임플란트 중 대다수인 12개(75%)가 식립 후 1년 이내에 발생하였다. 그 중 9건은 상부 보철 물이 올라가기 전 초기단계에서 골융합 실패로 일어난 것으로 실패 전까지의 평균 생존기간은 0.9년으로 집계되었는데, 이는 다른 선행연구27,28에서 즉시 식립 임플란트의 대부분의 실패가 초기 골유착 단계인 1 년 내에 일어난다고 밝힌 것과 동일한 결과이다. 나아가 Table 1에서 볼 수 있듯 본 연구에서 조사한 즉시식립 임플란트의 장기적 누적생존율을 보면4 년 이후에는 실패가 없었음을 알 수 있었다 .

따라서 본 연구의 한계 내에서 전문가에 의해 시술되는 즉시 식립 임플란트의 경우 장기적으로 예지력 있고 안전한 치료 술식으로 판단된다.

Ⅴ. 결론

이 연구는 2006년부터 2016년까지 서울대학교 치과병원 임플란트 진료센터에서 한 명의 치주과 전문 의에게 즉시 식립의 방식으로 임플란트를 시술 받고 최소 1년 이상 경과 관찰을 시행한 120명의 환자, 185 개의 임플란트를 후향적으로 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
① 총 관찰기간 동안 185개의 임플란트 중 16개가 실패하고 169개가 생존하여 5년, 11년 누적생존률은 각각 90%, 90%이었으며, 평균 추적 관찰 기간은 4.67±2.96년, 최장 관찰 기간은 11.6년이었다.
② 실패한 16개의 임플란트의 평균 생존기간은 0.9년으로, 식립 후 4년 이후부터는 실패가 발생하지 않았다.
③ 성별, 연령, 고혈압 및 당뇨 병력 유무, 흡연 여부, 식립 위치, 임플란트의 종류와 길이 및 직경, 골증강술 시행 여부, 수술방식 중 통계적으로 유의미하게 즉시 식립 임플란트의 생존율에 영향을 미치는 것은 없었다.

이상의 결과를 바탕으로 이 연구의 한계 내에서 즉시 식립 임플란트의 장기적 누적생존율과 위험인자들을 분석해보았을 때, 전문가에 의해 시술되는 즉시 식립 임플란트는 장기적으로 안전하고 예지성있는 치료 술식이라고 판단된다